Brust OP & Brustimplantate / Gewebeexpander

Die Erfindung bezieht sich auf einen selbsttätig expandierenden Gewebeexpander, der aufgrund einer osmotischen Triebkraft Körperflüssigkeit, insbesondere Wasser aus einem ihn umgebenden Gewebe aufnimmt. Um Hohlräume für eine Einfügung von Implantaten zu schaffen, aber auch um gesundes Gewebe für eine Eigentransplantation bereitzustellen, bedient man sich der Methode der kontrollierten Gewebeexpansion.

Hierbei wird das Gewebe unter kontrollierter Druckanwendung kontinuierlich geweitet, bis der gewünschte Hohlraum bzw. die gewünschte Menge zusätzlichen Gewebes vorliegt. Aus der Dissertation "Controlled Tissue-Expansion in Reconstructive Surgery" (Julian H.A. van Rappard, Thesis Groningen, Die Niederlande, 1988) ist ein Gewebeexpander bekannt, der durch schrittweise Füllung mit einer Flüssigkeit expandiert wird. Der Gewebeexpander weist eine undurchlässige, dehnfeste Haut und ein selbstabdichtendes Ventil zum Einfüllen von Flüssigkeit mit Hilfe einer Hohlnadel und einer Spritze auf. Der Gewebeexpander wird unter das zu expandierende Gewebe implantiert, wobei das Ventil so anzuordnen ist, dass es von aussen mit der Hohlnadel erreicht werden kann. Zur eigentlichen Expansion des Gewebes wird der Gewebeexpander schrittweise mit Flüssigkeit gefüllt. Hierzu wird die Hohlnadel jeweils durch das Gewebe in das Ventil gestochen und dann die Flüssigkeit mit der Spritze in den Gewebeexpander eingespritzt.Der Gewebeexpander erreicht mit seiner vollständigen Füllung durch die Flüssigkeit eine durch die Gestaltung seiner Haut vorgegebene Form. Die Gestaltung der Haut des Gewebeexpanders ist so an verschiedene Aufgaben anpassbar. Vorteilhaft ist bei dem bekannten Gewebeexpander, dass er eine genau kontrollierte Expansion des Gewebes ermöglicht. Als äusserst nachteilig erweist sich jedoch das Auftreten von hohen Spitzendrücken nach jedem Einfüllen von Flüssigkeit in den Gewebeexpander. Hiervon sind insbesondere die Bereiche des zu expandierenden Gewebes betroffen, die direkt an dem Gewebeexpander angrenzen. Diese Bereiche werden sogar so stark komprimiert, dass Gewebeschäden auftreten. Bei Reduktion der Flüssigkeitsmenge, die in jedem Einzelschritt in den Gewebeexpander eingebracht wird, resultieren Probleme aus dem häufigen Durchstechen des Gewebes im Bereich des Ventils.Ausserdem kann das Ventil undicht werden, wodurch der Gewebeexpander seine Funktion einbüsst. Gefahren für das den Gewebeexpander umgebende Gewebe resultieren aus dem Undichtwerden des Ventils nicht, solange eine physiologisch unbedenkliche, sterile Flüssigkeit zum Befüllen des Gewebeexpanders verwendet wird. Ein selbsttätig expandierender Gewebeexpander der eingangs beschriebenen Art ist aus dem Artikel "A Self-Inflating Tissue Expander" (E.D. Austad et al., Plastic and reconstructive surgery, Vol. 70, No. 5, Seiten 588 ff.) bekannt. Dieser Gewebeexpander besteht aus einer mit einer Kochsalzlösung gefüllten Silikonmembran. Die Molarität der Kochsalzlösung liegt oberhalb der physiologischen Molarität von etwa 0,3. Hierauf beruht eine osmotische Triebkraft, die Körperflüssigkeit aus dem den Gewebeexpander umgebenden Gewebe durch die semipermeabel ausgebildete Silikonmembran in den Gewebeexpander hineintreibt. Die Expansion des Gewebeexpanders und damit auch des den Gewebeexpander umgebenden Gewebes erfolgt so, ohne dass eine Manipulation von aussen erforderlich ist. Darüber hinaus weist das den Gewebeexpander umgebende Gewebe nach der Expansion eine hervorragende, unbeschädigte Qualität auf.Dies ist einerseits darauf zurückzuführen, dass der selbsttätig expandierende Gewebeexpander keine Druckspitzen aufbaut und dass andererseits die Aufnahme von Körperflüssigkeit in den Expander den Stoffwechsel des ihn umgebenden Gewebes fördert. Als nachteilig erweist sich demgegenüber die geringe Volumenvergrösserung des Gewebeexpanders, sofern die Molarität der Kochsalzlösung am Anfang ein physiologisch vertretbares Mass nicht bei weitem übersteigt. Ausserdem macht sich negativ bemerkbar, dass sich die Eigenschaften der Silikonmembran mit ihrer Dehnung stark verändern. Insbesondere wächst die Porengrösse der Silikonmembran stetig an. So können mit anwachsender Dehnung auch Kochsalzionen in anwachsendem Umfang durch die Silikonmembran hindurchtreten.Dies führt jedoch zu einem Abbau der osmotischen Triebkraft, ohne dass hierdurch ein Volumengewinn für den Gewebeexpander verbunden wäre. Ein weiterer Nachteil des bekannten Gewebeexpanders ist die fehlende Möglichkeit, die erfolgende Expansion des Gewebes in ihrer Richtung zu steuern. Die Gestaltung der Silikonmembran hat nur einen geringen Einfluss auf die Form des Gewebeexpanders nach seiner Expansion. Darüber hinaus ist festzustellen, dass die Expansion der Silikonmembran selbst einen beachtlichen Teil der osmotischen Triebkraft bei dem Gewebeexpander aufbraucht. Hinzu kommt, dass die Dehnung der Silikonmembran mit zunehmendem Volumen des Gewebeexpanders immer mehr Kraft erfordert, während die osmotische Triebkraft gleichzeitig zurückgeht.So steht für die Expansion des den Gewebeexpander umgebenden Gewebes nur noch eine stark abnehmende resultierende Triebkraft zur Verfügung und das Verhältnis von der Ausgangsgrösse zu der erreichbaren Endgrösse des Gewebeexpanders wird über das rein rechnerische Mass weiter begrenzt. Bekannte, sogenannte weiche Kontaktlinsen werden aus Hydrogel hergestellt.

Unter Hydrogel versteht man Substanzen, die sich in einer wässrigen Umgebung unter Aufnahme von Wasser ausdehnen. Der Umfang der Ausdehnung ist je nach Hydrogel sehr unterschiedlich. So sind Hydrogele bekannt, die in etwa auf das 4fache ihres Ausgangsvolumens anwachsen, hierbei aber ihre Ausgangsgestalt beibehalten. Anderer Hydrogele wachsen auf über das 20fache ihres Ausgangsvolumens an, verlieren dabei jedoch ihre Gestalt und beginnen sich aufzulösen. Der Erfindung liegt die Aufgabe zugrunde, einen selbsttätig expandierenden Gewebeexpander aufzuzeigen, der eine insbesondere in ihrer Richtung kontrollierte Expansion des ihn umgebenden Gewebes auch in grösserem Umfang ermöglicht. Erfindungsgemäss wird dies dadurch erreicht, dass ein Formkörper aus Hydrogel vorgesehen ist. In der einfachsten Ausführungsform besteht der Gewebeexpander ausschl. aus einem Formkörper aus Hydrogel. Es versteht sich, dass hierbei nur ein Hydrogel in Frage kommt, das seine Ausgangsform beibehält oder zumindest durch seine Wasseraufnahme nicht aufgelöst wird. Anderenfalls wäre seine Entfernung nach der erfolgten Expansion des Gewebes problematisch. Ein Hydrogel, welches hervorragend für die Herstellung des Formkörpers geeignet ist, ist das Hydrogel, aus dem die bekannten, weichen Kontaktlinsen gefertigt werden. Der Formkörper kann von einer selektiv permeablen Membran umgeben sein. Auf diese Weise sind auch Hydrogele für den Formkörper verwendbar, die bei Wasseraufnahme bis auf das 20 fache ihres Ausgangsvolumens anwachsen. Die hiermit einhergehenden Auflösungserscheinungen des Hydrogels spielen sich nur innerhalb der selektiv permeablen Membran ab. Es versteht sich, dass die selektiv permeable Membran im wesentlichen für Wasser durchlässig sein sollte. Aus diesem Grund sind semipermeable Membranen für den Gewebeexpander geeignet. Aber auch selektiv permeable Membranen, die neben Wasser für kleine Ionen durchlässig sind können eine vorteilhafte Anwendung finden. In jedem Fall liegt die Ausschlussgrenze der selektiv permeablen Membran unterhalb etwa 4 Mikrometern, so dass Blutzellen von ihr sicher zurückgehalten werden. Die selektiv permeable Membran kann dehnfest ausgebildet sein. Hierdurch ist die Form des expandierten Gewebeexpanders mittels Gestaltung der Membran vorbestimmbar. Vorteilhafterweise ist die Membran vorgefeuchtet. Es ist notwendig, die selektiv permeable Membran vor dem Einsatz des Gewebeexpanders zu konditionieren, damit von anfang an sinnvolle Permeatraten erzielt werden. Wenn die Konditionierung erst durch das Gewebeexpander umgebende Gewebe erfolgt, geht sehr viel Zeit verloren. So ist es in jedem Fall sinnvoll, die Membran vor der Implantation des Gewebeexpanders auf den Feuchtegehalt zu bringen, der ihre gewünschte Funktion sicherstellt. Innerhalb der Membran kann eine wässrige Lösung vorgesehen sein. Die wässrige Lösung stellt sicher, dass sämtliche Oberflächen des Formkörpers benetzt sind und so für die Aufnahme von Wasser und damit die Expansion des Hydrogels zur Verfügung stehen. In der Lösung kann Kochsalz oder ein anderes physiologisch verträgliches Salz gelöst sein. Durch das Salz ist eine zusätzliche osmotische Triebkraft aufbaubar, die zwischen dem den Gewebeexpander umgebenden Gewebe und der Lösung wirkt. Sie führt zwar auch selbst zu einer Expansion des Gewebeexpanders, dient jedoch im wesentlichen dazu, dem Hydrogel stets genügend Wasser zu seiner Expansion zur Verfügung zu stellen. Weiterhin lässt sich mit Hilfe des Salzes eine besondere Eigenschaft bestimmter Hydrogele gezielt ausnutzen. Diese Hydrogele können nämlich nur dann Wasser aufnehmen, sofern die Salzkonzentration in ihrer Umgebung ein gewisses Mass nicht überschreitet. Umgekehrt sorgen sie mit ihrer Wasseraufnahme dafür, dass die Salzkonzentration in ihrer Umgebung ein gewisses Mass nicht unterschreitet.Damit bleibt wiederum die osmotische Triebkraft zwischen dem den Gewebeexpander umgebenden Gewebe und der Lösung stets soweit erhalten, dass immer Wasser in den Gewebeexpander einströmt, wodurch letztlich das Hydrogel selbst seine Versorgung mit Wasser sicherstellt. Statt oder zusätzlich zu dem Salz können Makromoleküle mit insbesondere polielektrolytischen Eigenschaften in der Lösung gelöst sein. Makromoleküle wie Eiweiss- oder Zuckermoleküle können auch durch selektiv permeable Membranen nicht hindurchtreten, die hohe Permeatraten für Wasser aufweisen und auch für Kochsalzionen durchlässig sind. Sie stehen damit für die Aufrechterhaltung der osmotischen Triebkraft dauerhaft zur Verfügung. Polielektrolytische Eigenschaften der Makromoleküle unterstützen die rein osmotische Triebkraft durch zusätzliche elektro-chemische Effekte. Die Lösung kann etwa einmolar sein. Diese Angabe bezieht sich auf die Anfangskonzentration der Lösung. Sie stellt sicher, dass das von der Lösung bei der Implantation des Gewebeexpanders eingenommene Volumen zunächst hinreichend klein ist und dennoch die Benetzung des Formkörpers auch noch nach seinem Quellen sichergestellt ist. Wie für den Fachmann sofort ersichtlich, ist eine einmolare reine Salzlösung physiologisch kaum verträglich. Die Molarität von eins sollte daher unter Verwendung verschiedener gelöster Substanzen, insbesondere von Eiweissen erzielt werden. Der Formkörper aus Hydrogel kann in Einzelkörper aufgeteilt sein. Der Zeitraum, in dem das Hydrogel seine maximale Ausdehnung erreicht, wird im wesentlichen durch die Abmessungen des Formkörpers bestimmt. So lässt sich die Ausdehngeschwindigkeit des Formkörpers durch seine Aufteilung in Einzelkörper beschleunigen. Hierbei wird einerseits der von dem Wasser in dem Hydrogel maximal zurückzulegende Weg begrenzt und andererseits eine grössere Oberfläche für den Eintritt des Wassers in das Hydrogel bereitgestellt. In dem Gewebeexpander kann ein gasgefüllter Druckpuffer vorgesehen sein. Gasgefüllte Druckpuffer sind hervorragend zum Abfangen von Druckspitzen geeignet. Bei dem neuen Gewebeexpander treten im Gegensatz zu nicht selbst expandierenden Gewebeexpandern zwar keine eigentlichen Druckspitzen auf, der von dem Gewebeexpander auf das ihn umgebende Gewebe ausgeübte Druck kann durch die Einfügung des Druckpuffers jedoch noch gleichmässiger gestaltet werden. Als Füllgas für den Druckpuffer ist insbesondere Kohlendioxid geeignet, da dieses bei Freiwerden durch das den Gewebeexpander umgebende Gewebe resorbierbar ist. Der Formkörper oder die Einzelkörper aus Hydrogel können teilweise mit einem Metall, insbesondere einem Edelmetall bedampft sein. Durch die teilweise Bedampfung mit Metall wird die aktive Oberfläche der Formkörper bzw. der Einzelkörper verringert. Hierdurch reduziert sich auch ihre Quellgeschwindigkeit. Dies ist sinnvoll, wenn beispielsweise eine besonders langsame Expansion von Gewebe durch den Gewebeexpander erreicht werden soll. Die Erfindung wird im Folgenden anhand von zwei Ausführungsbeispielen näher erläutert und beschrieben. Es zeigt: Fig. 1 eine erste Ausführungsform des selbsttägig expandierenden Gewebeexpanders und Fig. 2 eine zweite Ausführungsform des selbsttägig expandierenden Gewebeexpander. Der in Fig. 1 dargestellte etwa stabförmige Gewebeexpander 1 ist für die Expansion von Knochenhaut vorgesehen. Genauer gesagt dient er dazu, die Knochenhaut auf der Oberseite eines Kieferkamms aufzuweiten, bis in die entstehende Knochenhauttasche genügend knochenbildendes Material zum Aufbau eines erhöhten Kieferkamms eingebracht werden kann. Die Erhöhung des Kieferkamms ist vielfach Voraussetzung für den sinnvollen Einsatz von Zahnprothesen bei Patienten, die bereits über längere Zeit zahnlos sind. Der Gewebeexpander 1 besteht hier einzig und allein aus einem Formkörper 5 aus aus einem Hydrogel 2. Das Hydrogel ist in trockenem Zustand vor seiner Implantation starr, so dass es problemlos von einer Schmalseite in eine Tasche zwischen dem Kieferkamm und der angehobenen Knochenhaut eingeschoben werden kann. Das Hydrogel (2) basiert auf einem Copolymerisat von Methylmethacrylat (MMA) und Venylpyrrolidon (VP). Weiterhin enthält das Hydrogel 2 Zusätze, mit denen eine gute mechanische und Formstabilität des Gewebeexpanders 1 erreicht wird. Das Hydrogel 2 ist in seiner Zusammensetzung identisch mit demjenigen, das zur Herstellung der weichen Kontaktlinsen "Geaflex 70" der Firma "wöhlk-contact-linsen" verwendet wird. Die physiologische Verträglichkeit dieses Hydrogels ist bereits weitgehend nachgewiesen. In physiologischer Kochsalzlösung quillt das Hydrogel unter Aufnahme von Wasser, bis es sein 3,6faches Ausgangsvolumen erreicht hat. Hierbei werden ca. 220% des Ausgangsgewichts des Hydrogel an Wasser aufgenommen. Die Triebkraft dieser Wasseraufnahme ist osmotischer Natur, wobei die Oberfläche des Hydrogels die Funktion einer Membran übernimmt.Einen ähnlichen Quellungsgrad wie das Hydrogel 2 in physiologischer Kochsalzlösung erreicht der Gewebeexpander 1 innerhalb eines ihn umgebenden, menschlichen Gewebes, da sämtliche Körperflüssigkeit des Menschen mit physiologischer Kochsalzlösung recht genau in osmotischem Gleichgewicht steht. Abschläge sind aber für die Widerstandskraft zu machen, die das zu expandierende Gewebe, im folgenden Fall also die Knochenhaut, dem Gewebeexpander 1 entgegensetzt. In dem Fall der Knochenhautexpansion ist der im Gewebe erreichbare Quellungsgrad von etwa dem 3fachen des Ausgangsvolumens jedoch ausreichend. Als besonders vorteilhaft erweist sich dabei, dass der Formkörper 5 des Gewebeexpanders 1 auch in gequollenem Zustand ein einzelnes, reissfest zusammenhängendes Stück Hydrogel bleibt und keine Auflösungserscheinungen zeigt.Dies erleichtert in ganz besonderem Masse die Explantation des Gewebeexpanders 1. Nach der Explantation ist festzustellen, dass die von dem Gewebeexpander ausgedehnte Knochenhaut eine hervorragende Konstitution aufweist, da sie allein durch die Wasseraufnahme des Gewebeexpanders einem stetigen Stoffwechsel ausgesetzt war. Die unter die Knochenhaut zur Aufstockung des Kieferkamms eingebrachten knochenbildenden Materialien werden so rasch zu fester Knochensubstanz umgesetzt. In verschiedenen Fällen ist der mit dem Gewebeexpander 1 gemäss Fig. 1 erreichbare Expansionsgrad vom 3fachen des Ausgangsvolumens nicht ausreichend. Für diese Anwendungen ist der in Fig. 2 dargestellte Gewebeexpander 1 vorgesehen. Hier weist der Gewebeexpander 1 den Formkörper 5 aus Hydrogel 2 innerhalb einer geschlossen ausgebildeten Membran 3 auf. Die Zusammensetzung des Hydrogels ist so gewählt, dass es in gequollenem Zustand zwar seine Formstabilität und auch seine mechanische Stabilität einbüsst, dafür aber ein Endvolumen bis zum 20fachen seines Ausgangsvolumens erreicht. Die Explantierbarkeit des Gewebeexpanders 1 gemäss Fig. 2 beruht daher auf der das Hydrogel 2 umschliessenden Membran 3.Die Membran 3 ist selektiv permeabel ausgebildet und stellt einen weitgehend ungehinderten Zutritt von Wasser aus dem den Gewebeexpander 1 umgebenden Gewebe zu dem Hydrogel 2 sicher, während sie für grössere Moleküle undurchlässig ist. Als Material für die Membran 3 sind beispielsweise die auf Cellulose, Celluloseacetat oder Polyamid aufbauenden "NADIR"-Membranen der Firma "Hoechst AG" geeignet, die durch eine verhältnismässig grobporige Stützmembran aus Polipropylen sind. Die Gestaltung der Membran 3 bestimmt die Form des Gewebeexpanders 1 nach seiner Expansion. Vor der Implantation des Gewebeexpanders 1 ist die Membran 3 zu konditionieren, d. h. anzufeuchten, damit sie von anfang an möglichst grosse Permeatraten für das Wasser aus dem umgebenden Gewebe aufweist.Um die Wasseraufnahme des Hydrogels 2 von Beginn an sicherzustellen, ist in dem Gewebeexpander 1 bereits vor der Implantation eine wässrige Lösung 4 vorgesehen. Die Lösung 4 grenzt an die Innenseite der Membran 3 an und benetzt die Oberfläche des Gewebeexpanders 1 vollständig. Sie dient damit als Mittler zwischen dem Hydrogel 2 und der Membran 3 bzw. letztlich dem den Gewebeexpander 1 umgebenden Gewebe. Die Lösung 4 weist sinnvollerweise selbst eine gegenüber dem umgebenden Gewebe osmotisch wirksame Konzentration auf. Hiermit wird sichergestellt, dass auch das Volumen der Lösung 4 zunimmt, so dass das Hydrogel 2 selbst in bereits weitgehend gequollenem Zustand von der Lösung 4 vollständig benetzt wird. Als Zusätze für die Lösung 4 sind Kochsalz aber auch physiologisch verträgliche Makromoleküle geeignet. Diese sind besonders einfach auch von solchen Membranen in dem Gewebeexpander zurückzuhalten, die sehr hohe Permeatraten für Wasser aufweisen und damit in gewissem Masse auch für Kochsalz durchlässig sind. Der vorliegende Gewebeexpander wäre beispielsweise geeignet, einen Hohlraum für ein Implantat aus Silikon zur Erstellung einer künstlichen Brust zu schaffen.

Quelle: DE4219207 (A1) / WIESE GUENTER DR DR